HALUSINASI MENURUT WHO

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang di butuhkan oleh semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005).

Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi serta perbedaan yang terjadi setiap daerah, banyak menyebabkan perubahan dalam segi kehidupan manusia baik fisik, mental dan sosial yang dapat membuat kemampuan manusia mengalami keterbatasan diri dalam  mencapai kepuasan dan kesejahteraan hidup, sehingga sering menimbulkan tekanan atau kesulitan dalam menghadapi masalah kehidupan. Hal ini sering menimbulkan tekanan dan akan  mengarah  pada dampak negatif seperti timbulnya stress atau kecemasan, bila kecemasan tidak segera diatasi atau ditangani akan menyebabkan menurunnya kemampuan individu untuk berkonsentrasi dan berorientasi pada realita.

Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal, tidak memberi respon secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespon  terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh dan perilaku verbal) penampilan hubungan sosial karena gangguan atau respon yang timbul disebut pula respon neurobiologik.

Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang di seluruh dunia terkena dampak permasalahan jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat.
Pada studi terbaru WHO di 14 negara menunjukkan bahwa pada negara-negara berkembang, sekitar 76-85% kasus gangguan jiwa tergolong parah dan tidak dapat pengobatan apapun. Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia, berdasarkan data Departemen Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami gangguan mental emosional. Sedangkan 4 % dari jumlah tersebut terlambat berobat dan tidak tertangani akibat kurangnya layanan untuk penyakit kejiwaan ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin berat mendorong jumlah penderita gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian meningkat, diperkirakan sekitar 50 juta atau 25% dari juta penduduk Indonesia mengalami gangguan jiwa.

Gangguan kejiwaan merupakan masalah klinis dan sosial yang harus diatasi karena sangat meresahkan masyarakat baik dalam bentuk dampak penyimpangan perilaku maupun semakin tingginya jumlah penderita gangguan jiwa. Penyakit mental ini menimbulkan stress dan penderitaan bagi penderita dan keluarganya. Semakin tingginya persaingan dan tuntutan dalam memenuhi kebutuhan dapat menyebabkan seseorang mengalami stress atau merasa tertekan. Jika seseorang mengalami stress maka ia akan cenderung mengalami atau menunjukkan gejala gangguan kejiwaan sehingga ia menjadi maladaptif terhadap lingkungan.

Gangguan atau masalah kesehatan jiwa yang berupa proses pikir maupun gangguan sensori persepsi yang sering adalah halusinasi. Halusinasi merupakan persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seseorang yang terjadi pada keadaan sadar. Halusinasi merupakan satu gejala skizofrenia. Skizofrenia merupakan kekacauan jiwa yang serius ditandai dengan kehilangan kontak pada kenyataan (psikosis).

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang berbicara (Kusumawati, 2010).

Sedangkan dari data keterangan yang didapat di Rumah Sakit Duren Sawit Jakarta khususnya di Ruang Berry dari 12 Desember sampai 16 Mei 2013 terdapat 238 kasus, terbagi: gangguan sensori persepsi: halusinasi berjumlah 222 kasus atau 93,2%, isolasi sosial: menarik diri sebanyak 171 kasus atau 71,8%, defisit perawatan diri berjumlah 186 kasus atau 78,1%, perilaku kekerasan berjumlah 118 kasus atau 49.57%, gangguan konsep diri: harga diri rendah 30 kasus atau 12,60%

Berdasarkan data di atas gangguan sensori persepsi: halusinasi berada pada urutan pertama yaitu berjumlah 222 kasus (93,2%), apabila tidak segera mendapatkan perawatan dapat menyebabkan terjadi perilaku kekerasan yang diakibatkan dari sensori persepsi tanpa adanya stimulus dari luar. Oleh karena itu, perawat sangat berperan dalam proses penyembuhan  penderita gangguan jiwa melalui promosi kesehatan tentang pendidikan kesehatan jiwa dengan memberikan penyuluhan kepada masyarakat cara meningkatkan kesehatan jiwa, preventif tentang bagaimana cara mencegah terjadinya gangguan jiwa, seperti dengan mengajarkan sikap asertif, kuratif tentang pengobatan pada klien gangguan jiwa yang dilakukan perawat berkolaborasi dengan dokter dan rehabilitatif meliputi dukungan keluarga serta lingkungan pada klien dengan gangguan jiwa agar kembali bisa berinteraksi dengan orang lain.

Berdasarkan hal tersebut di atas penulis tertarik untuk membuat makalah ilmiah dengan masalah: “Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi: Pendengaran di Ruang Berry Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit Jakarta”

B.       Tujuan Penulisan

1.           Tujuan Umum

Tujuan umum penulisan makalah ini agar mahasiswa memperoleh pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien Ny. N  dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan memperoleh informasi atau gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Berry Rumah Sakit Duren Sawit Jakarta.      

2.           Tujuan Khusus

a.            Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

b.           Mahasiswa mampu menentukan masalah keperawatan pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

c.            Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

d.           Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

e.            Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

f.            Mahasiswa mampu mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan praktik yang terdapat pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

g.           Mahasiswa mampu mengidentifikasi faktor pendukung, penghambat dan mencari alternatif pemecahan masalah pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

h.           Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

C.      Ruang Lingkup

Dalam penulisan makalah ini, penulis membahas ruang lingkup masalah pada pasien Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran di Ruang Berry Rumah Sakti Duren Sawit Jakarta selama tiga hari yang dimulai tanggal 24-26 Juni 2013.

D.      Metode Penulisan

Metode penulisan makalah ini menggunakan metode deskriftif dan kepustakaan, dimana metode deskriptif yaitu mengumpulkan data, mengolah data, mengambil kesimpulan yang kemudian disajikan dalam bentuk narasi, sedangkan studi kepustakaan yaitu dengan mempelajari buku-buku sumber untuk memperoleh bahan-bahan ilmiah yang berhubungan dengan penulisan makalah ini.

Adapun tehnik yang penulis gunakan dalam penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:

1.      Wawancara

Tehnik ini dilaksanakan dengan cara melakukan tanya jawab dengan pasien dan perawat.

2.      Observasi

Observasi dilakukan dengan mengamati segala aktivitas klien secara langsung untuk mengetahui perubahan tingkah laku dan perubahan fisik.

3.      Studi Kepustakaan

Penulis mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan konsep halusinasi serta hal-hal yang menyangkut halusinasi dan keperawatannya.

4.      Studi Dokumentasi

Merupakan tahapan pengumpulan data-data dari status klien yang ada di ruangan, mempelajari dan mencatat kejadian yang ada hubungannya dengan kasus yang tercatat dalam catatan medik.  

E.       Sistematika Penulisan

BAB I           :      Pendahuluan yang terdiri dari: latar belakang, tujuan penulisan,  metode penulisan, ruang lingkup dan sistematika penulisan.

BAB II          :      Tinjauan teori meliputi: pengertian, psikodinamika, rentang respon serta asuhan keperawatan terdiri dari, pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

BAB III        :      Tinjauan kasus yang terdiri dari: pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.

 BAB IV       :      Pembahasan yang merupakan: uraian perbandingan antara tinjauan teori dan tinjauan kasus, dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB V          :      Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

BAB II

TINJAUAN TEORI

a)      Pengertian

Halusinasi adalah  persepsi klien dengan lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus atau rangsangan dari luar (Keliat, dkk; 2005).

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar) (Kusumawati; 2010).

Halusinasi adalah individu menginterpretasikan stresor yang tidak ada stimulus dari lingkungan (Fitria; 2010).

Halusinasi adalah persepsi yang salah atau palsu tetapi tidak ada rangsangan yang menimbulkannya atau tidak ada objek (Dalami, dkk; 2009).

b)     Psikodinamika ( Etiologi, Proses, Komplikasi)

1.    Etiologi

8

Gangguan sensori persepsi: halusinasi terdiri dari dua faktor penyebab yaitu faktor predisposisi dan faktor presipitasi (Yosep; 2010).

Faktor predisposisi adalah faktor yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stres.

a.         Faktor Perkembangan

Jika tugas dan perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.

b.         Faktor Biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami stress yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimethytranferase (DMP).

c.         Faktor Genetik

Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga yang sangat berpengaruh terhadap penyakit ini.

d.        Faktor Biologis

Faktor Biologis yang menyebabkan respon neurobiologi yang maladaptif termasuk hal-hal berikut:

1)   Penelitian pencitraan otak yang menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan, lesi pada area frontal, temporal dan limbik.

2)   Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia seperti dopamine neurotransmitter yang berlebihan dan masalah pada respon dopamine.

e.         Faktor Psikologis

Teori psikodinamika yang menggambarkan bahwa halusinasi terjadi karena adanya isi alam tidak sadar yang masuk alam sadar sebagai suatu respon terhadap konflik psikologis dan kebutuhan yang tidak terpenuhi, sehingga halusinasi merupakan gambaran dan rangsangan dan ketakutan yang dialami oleh klien.

f.          Faktor Sosial Budaya

Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan gangguan psikotik lain tetapi diyakini sebagai penyebab utama gangguan.

Faktor presipitasi adalah stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya. Adanya rangsang dari lingkungan, seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak objek berkomunikasi yang ada dilingkungan, dan juga suasana sepi yang terobsesi sering menjadi pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

2.    Proses Terjadinya Masalah

Menurut Kusumawati; 2010, tahap-tahap halusinasi terdiri dari empat tahapan, yaitu: tahap pertama; pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi klien. Adapun karakteristik yang tampak pada individu adalah mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan, mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas, pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran, tahap kedua; pada tahap ini klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati. Adapun karakteristiknya yaitu pengalaman sensori menakutkan, merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut, mulai merasa kehilangan kontrol, menarik  diri dari orang lain, tahap ketiga; klien biasanya dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat, dan halusinasinya tidak dapat ditolak lagi. Adapun karakteristiknya yaitu klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi), isi halusinasinya menjadi atraktik, kesepian bila pengalaman sensori berakhir, tahap keempat; klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik. Adapun karakteristiknya yaitu pengalaman sensori menjadi mengancam, halusinasi dapat menjadi beberapa jam atau beberapa hari.

3.    Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan masalah utama gangguan sensori persepsi: halusinasi, antara lain: resiko prilaku kekerasan, isolasi sosial, harga diri rendah, dan defisit perawatan diri.

4.    Klasifikasi Halusinasi

Halusinasi dibagi menjadi lima jenis (Dalami; 2009):

a.    Halusinasi pendengaran atau auditori: halusinasi yang seolah-olah mendengar suara, paling sering suara orang. Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang berbicara mengenai klien, klien mendengar orang orang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkan oleh klien dan memerintah untuk melakukan sesuatu dan kadang melakukan yang berbahaya.

b.    Halusinasi penglihatan atau visual: halusinasi yang merupakan stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometris gambar kartun dan atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan.

c.    Halusinasi penghidu atau olfaktori: halusinasi yang seolah-olah mencium bau busuk, amis atau bau yang menjijikan seperti darah, urine atau feses. Halusinasi penghidu khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dimensial.

d.   Halusinasi pengecap: halusinasi yang seolah-olah merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikan seperti darah, urine dan feses.

e.    Halusinasi peraba atau tartil: halusinasi yang seolah-olah mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang tidak terlihat. Merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

c)      Rentang Respon

Rentang respon neurobiologi (Stuart; 2007):

Respon adaptif                            Respon Psikologis                  Respon maladaptif

§  Pikiran terkadang menyimpang §  Ilusi §  Emosional berlebihan/dengan pengalaman kurang §  Perilaku ganjil §  Menarik diri

§  Kelainan fikiran §  Halusinasi §  Tidak mampu mengontrol emosi §  Ketidakteraturan §  Isolasi sosial

§  Pikiran logis §  Persepsi akurat §  Emosi konsisten §  Perilaku sosial §  Hubungan sosial

 

Rentang respon neurobiologi terdiri dari:

1.    Respon Adaptif

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut, respon adaptif:

a.    Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.

b.    Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.

c.    Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman.

d.   Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran.

e.    Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan.

2.    Respon Psikososial

Respon psikosial meliputi:

a.    Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan.

b.    Ilusi adalah interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.

c.    Emosi berlebihan atau berkurang.

d.   Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas kewajaran.

e.    Menarik diri adalah percobaan untuk menghindar interaksi dengan orang lain.

3.    Respon Maladaptif

Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon maladaptif meliputi:

a.    Kelainan pikiran adalah keyakianan yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertetangan dengan kenyataan sosial.

b.    Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada.

c.    Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati.

d.   Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.

e.    Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam.

d)     Asuhan Keperawatan

1.    Pengkajian Keperawatan

a.    Faktor Predisposisi

Faktor biologis yaitu adanya kejadian terhadap fisik berupa atrofi otak, pembesaran ventrikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic, faktor genetik adanya pengaruh herediter berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami Skizofrenia dan kembar monozigot.

Faktor psikologis yaitu mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.

b.    Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi adalah stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya. Adanya rangsang dari lingkungan, seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak objek berkomunikasi yang ada dilingkungan, dan juga suasana sepi yang terobsesi sering menjadi pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

Adapun faktor presipitasi terdiri dari sistem pendukung yaitu data yang perlu dikaji dari keluarga adalah finansial, waktu dan tenaga yang tersedia untuk merawat klien. Kondisi keluarga yang perlu dikaji adalah komunikasi keluarga baik waktu maupun kualitasnya. Respon klien adalah tanda dan gejala yang dapat dideteksi sebagai respon yang terkait dalam fungsi otak.

c.    Manifestasi Klinis

Bicara, tersenyum sendiri, tertawa sendiri, mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, merasa sesuatu yang tidak nyata, merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan, tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata, tidak dapat berkonsentrasi, berbicara kasar, sikap curiga dan bermusuhan, menarik diri, tekanan darah meningkat dan sulit membuat keputusan.

d.   Sumber Koping

Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh gangguan otak pada prilaku. Kekuatan dapat meliputi modal seperti intelegensi atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang keterampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dari pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga, dan kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan.

e.    Mekanisme Koping

Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang diarahkan pada pengendalian stress, termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan yang di gunakan untuk melindungi diri (Stuart; 2007). Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologi:

1)        Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas.

2)        Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).

3)        Menarik diri, reaksi fisik maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindar sumber stressor, misalnya menjauh polusi, sumber infeksi, gas beracun dan lain-lain, sedangkan reaksi psikologis individu menunjukan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

f.     Pohon Masalah

Pohon masalah pada masalah utama gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, yaitu sebagai berikut:

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

 

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

(Nita Fitria, 2011)

2.                          Diagnosa Keperawatan

Dari pohon masalah di atas dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang terdapat pada klien dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran adalah:

a.         Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran,

b.         Isolasi sosial: menarik diri,

c.         Gangguan konsep diri: harga diri rendah,

d.        Resiko perilaku kekerasan.

3.                          Perencanan Keperawatan

Intervensi atau perencanaan keperawatan yang dapat dilakukan pada klien dengan masalah utama (Core Problem) Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran adalah sebagai berikut:

a.    Rencana Keperawatan

Diagnosa 1: Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

TUM : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.

TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Intervensi:

Bina hubungan saling percaya dengan cara menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.

1)        Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

2)        Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan.

3)        Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.

4)        Buat kontrak yang jelas.

5)        Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi.

6)        Tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya.

7)        Berikan perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

8)        Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien.

9)        Dengarkan dengan penuh perhatian ekpresi perasaan klien.

TUK 2: Klien dapat mengenali halusinasi

Intervensi:

a.    Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.

b.    Observasi tingkah laku klien yang terkait dengan halusinasinya, dengar, lihat, penghidu, raba dan pengecapan, jika menemukan klien yang sedang halusinasi : tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar, lihat, penghidu, raba dan pengecap), jika klien menjawab ya, tanyakan apakah yang sedang dialaminya, katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh dan menghakimi), katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama, dan katakan bahwa perawat akan membantu.

c.    Jika klien tidak sedang halusinasi, klarifikasi tentang adanya pengalaman adanya halusinasi, diskusikan dengan klien isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore malam) atau sering dan kadang-kadang, situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

d.   Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.

e.    Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi hal tersebut.

f.     Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila berhalusinasinya.

TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Intervensi :

a.    Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang akan dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri, dan lain-lain),

b.    Diskusikan cara yang digunakan, jika cara yang dilakukan klien adaptif, maka berikan pujian, jika cara yang digunakan maladaptif, diskusikan dengan klien cara tersebut.

c.    Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol timbulnya halusinasi dengan cara katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata, ( “saya tidak mau dengar, lihat, mencium, meraba dan mengecap pada saat halusinasi terjadi), menemui orang lain atau perawat, teman ataupun anggota keluarga untuk menceritakan halusinasinya, membantu dan melaksanakan jadwal kegiatan harian yang telah disusun,  dan meminta keluarga, teman, perawat menyapa klien jika sedang berhalusinasi.

d.   Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya,

e.    Beri kesempatan pada klien untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih,

f.     Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih jika berhasil berikan pujian,

g.    Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita stimulasi persepsi.

TUK 4: Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Intervensi:

a.    Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat dan topik).

b.    Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga, kunjungan rumah) tentang pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi, obat-obatan halusinasi, cara merawat anggota keluarga yang bila halusinasi dirumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasinya), dan beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah.

TUK 5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

Intervensi:

a.    Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian bila tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.

b.    Pantau klien saat penggunaan obat.

c.    Beri pujian bila klien menggunakan obat dengan benar.

d.   Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.

e.    Anjurkan klien untuk konsultasi pada dokter atau perawat jika terjadi halusinasi yang tidak diinginkan.

b.    Penatalaksanaan Medis

Halusinasi merupakan salah satu gejala yang paling sering terjadi pada gangguan Skizofrenia. Dimana Skizofrenia merupakan jenis psikosis, adapun tindakan penatalaksanaan dilakukan dengan berbagai terapi yaitu dengan:

1)                  Psikofarmakologis

Dengan pemberian obat-obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala pada klien Skizofrenia adalah obat-obatan anti Psikosis, karena Skizofrenia merupakan salah satu jenis gangguan Psikosis. Chlorpromazine (CPZ), untuk mengatasi psikosa, dan mengurangi gejala emesis. Untuk gangguan jiwa, dosis awal: 3×25 mg, kemudian dapat ditingkatkan supaya optimal, dengan dosis tertinggi : 1000 mg/hari secara oral. Trihexyphenidil (THP), diberikan 1 mg pada hari pertama dan  hari kedua diberikan 2 mg /hari hingga mencapai 6-10 mg/ hari untuk pengobatan berbagai bentuk Parkinson, efek samping mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, takikardi dan konstipasi.

2)                  Psikosomatik

Terapi kejang listrik (Electro Compulsive Therapy), yaitu suatu terapi fisik atau suatu pengobatan untuk menimbulkan kejang grand mal secara artifisial dengan melewatkan aliran listrik melalui elektroda yang dipasang pada satu atau dua temples pada pelipis. Jumlah tindakan yang dilakukan merupakan rangkaian yang bervariasi pada setiap pasien tergantung pada masalah pasien dan respon terapeutik sesuai hasil pengkajian selama tindakan. Pada pasien Skizofrenia biasanya diberikan 30 kali. ECT biasanya diberikan 3 kali seminggu walaupun biasanya diberikan jarang atau lebih sering. Indikasi penggunaan obat: penyakit depresi berat yang tidak berespon terhadap obat, gangguan bipolar di mana pasien sudah tidak berespon lagi terhadap obat dan pasien dengan bunuh diri akut yang sudah lama tidak mendapatkan pertolongan.

3)                  Psikoterapi

Membutuhkan waktu yang relatif lama, juga merupakan bagian penting dalam proses terapeutik. Upaya dalam psikoterapi ini meliputi: memberikan rasa aman dan tenang, menciptakan lingkungan terapeutik, memotivasi klien untuk dapat mengungkapkan perasaan secara verbal, bersikap ramah, sopan, dan jujur terhadap klien.

c.    Prinsip Keperawatan

Menetapkan  hubungan terapeutik, kontak sering dan singkat secara bertahap, peduli, empati, jujur, menepati janji dan memenuhi kebutuhan dasar klien. Pada umumnya melindungi dari perilaku yang membahayakan, tidak membenarkan ataupun menyalahkan halusinasi klien, melibatkan pasien dan keluarga dalam perencanaan asuhan keperawatan dan mempertahankan perilaku keselarasan verbal dan nonverbal.

4.                          Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana, hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan (Dalami, dkk; 2009). Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah kemampuan interpersonal, intelektual, tekhnikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan, dinilai kembali apakah aman bagi klien. Setelah semuanya tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan.

Adapun pelaksanaan tindakan keperawatan jiwa dilakukan berdasarkan Strategi Pelaksanaan (SP) yang sesuai dengan masing-masing masalah utama. Pada masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, terdapat 2 jenis SP, yaitu SP Klien dan SP Keluarga.

SP klien terbagi menjadi SP 1 (membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi halusinasi (jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi, respon), mengajarkan cara menghardik, memasukan cara menghardik ke dalam jadwal; SP 2 (mengevaluasi SP 1, mengajarkan cara bercakap-cakap ketika halusinasi muncul, memasukan ke dalam jadwal); SP 3 (mengevaluasi SP 1 dan 2, menganjurkan untuk melakukan kegiatan untuk menghindari halusinasi muncul, memasukan ke dalam jadwal); SP 4 (mengevaluasi SP 1, 2, dan 3, mengajarkan tentang minum obat, memasukan ke dalam jadwal).

SP keluarga terbagi menjadi SP 1 (membina hubungan saling percaya, mendiskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien, menjelaskan pengertian, tanda dan gejala helusinasi, jenis halusinasi yang dialami klien beserta proses terjadinya, menjelaskan cara merawat pasien halusinasi); SP 2 (melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan halusinasi, melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi); SP 3 (membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planing), menjelaskan follow up pasien setelah pulang).  Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan maka kontrak dengan klien dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta klien yang diharapkan, dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan serta respon klien.

5.                          Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien (Dalami; 2009). Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua jenis yaitu: evaluasi proses atau formatif dilakukan selesai melaksanakan tindakan. Evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan umum dan tujuan khusus yang telah ditentukan.

Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran adalah: tidak terjadi perilaku kekerasan, klien dapat membina hubungan saling percaya, klien dapat mengenal halusinasinya, klien dapat mengontrol halusinasinya, klien mendapatkan dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya, klien dapat menggunakan obat dengan baik dan benar.

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran di Ruang Berry Rumah Sakit Duren Sawit Jakarta sejak tanggal 24-26 Juni 2013.

A.      Pengkajian

1.    Identitas Klien

Klien bernama Ny. N, usia 34 tahun, jenis kelamin perempuan, status klien menikah, klien beragama Islam, suku bangsa betawi, pendidikan terakhir MTs, sumber informasi Pasien, perawat ruangan, dan status klien, klien masuk Ruang Berry pada tanggal 17 juni 2013 tanggal pengkajian 24 Juni 2013, nomor register 123614, diagnosa medis Gangguan skizofenia tidak tergolongkan.

2.    Alasan Masuk

28

Klien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit Duren Sawit oleh pihak Panti Cipayung karena perintah ibu pasien. Klien dibawanya ke panti laras cipayung karena menyebrang ke jalan tol membawa gunting, klien mengatakan ada suara-suara yang menyuruhnya untuk membunuh seseorang sehingga  warga dan pak RT membawanya ke panti laras Cipayung, klien mengatakan sebelum dibawa ke Rumah Sakit, klien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya melempar gelas dan piring, suara tersebut adalah suara wanita dan laki-laki yang tidak dikenal, perasaannya pasien saat itu takut, dan yang dilakukan pasien sembunyi dikamar.

3.    Faktor Predisposisi

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan kondisi seperti ini (gangguan jiwa) sebelumnya klien mengatakan selama di Panti malas minum obat satu jenis, klien mengatakan waktu dipanti siap harinya senam pagi, ngepel, nyuci pakaian. Klien mengatakan pernah menjadi korban penganiayaan fisik yitu ditampar dan cekik oleh suami 2 tahun yang lalu karena klien ingin mengambil anaknya saatnya berada bersama suaminya, perasaan klien saat itu sedih dan menangis, yang dilakukan saat itu hanya diam. klien mengatakan ada anggota  keluarga yang pernah dirawat di rumah sakit khusus daerah duren sawit  3 tahun yang lalu yaitu : kakak kandungnya dirawat karena bicara sendiri, tertawa sendiri, menanggis dan terkadang telanjang dijalanan. Pada saat ditanya pengalaman yang tidak menyenangkan dimasa lalunya, klien mengatakan  pernah sakit hati dengan pacar karena ditinggal pacar tanpa alasan, perasaan klien saat itu sngat sedih yang dilakukan pasien saat itu adalah menggurung diri dikamar tidak ingin bicara pada siapa pun.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan gangguan konsep diri: harga diri rendah, dan penatalaksanaan regiment teraupetik inefektif.

4.    Pemeriksaan Fisik

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik tanggal 24 Juni 2013 didapatkan data tekanan darah 110/ 80 mmHg, nadi 78 x/ menit, pernapasan 18 x/ menit, suhu 36,5⁰C, tinggi badan 146 cm, berat badan 70 kg, pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan fisik.

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

5.    Psikososial

a.         Genogram

 

Keterangan:

                        : Laki-laki                                : Garis keturunan

                        : Perempuan                            : Garis pernikahan

                        : Satu rumah                  X       : Sudah meninggal

                        : Klien                                                 : pernah mengalami gagguan jiwa

Klien anak kedelapan dari sepuluh bersaudara,  Sebelum masuk rumah sakit, klien tinggal bersama orang tuanya anak dan suaminya. klien mempunyai suami dan satu orang anak, klien mengatakan lebih dekat dengan ibunya, tidak bekerja sebelum masuk rumah sakit. klien mengatakan orang tuanya dalam mendidik tidak pernah dengan cara kasar. klien mengatakan tidak ada masalah komunikasi dengan keluarganya. klien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan bersama ibunya dan pengambil keputusan dalam keluarga adalah ayah.

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan,

b.         Konsep Diri

Klien mengatakan anggota tubuh yang paling disukai adalah rambut karena rambutnya ikal, yang tidak disukai adalah kakinya karena kotor malas disikat. klien mengatakan namanya Ny. N usia 34 tahun, beragama Islam, berjenis kelamin perempuan, pendidikan terkhir MTs, belum berkerja, sudah menikah, mempunyai satu orang anak laki-laki. klien mengatakan perannya sebagai ibu rumah tangga, klien mengatakan perannya di rumah sakit sebagai klien. klien mengatakan ingin sembuh dan ingin kembali dengan keluarga, harapannya nanti ingin menjadi guru ngaji. klien mengatakan dengan kondisinya dirawat di dirumah sakit Duren Sawit klien tidak malu karena ingin sembuh dari penyakit jiwanya.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan nya masalah keperawatan.

c.         Hubungan Sosial

Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah anaknya karena anak satu-satunya yang dimiliki saat ini,  dan ibu karena membawanya kesini untuk kesembuhannya. sedangkan dirumah sakit Duren Sawit semua perawat disini karena mau membantu dan mengobati penyakitnya. klien mengatakan di lingkungan sekitar rumah (masyarakat) dia jarang bergaul, klien pernah merasa malu karena pada saat pengajian dirumahnya dengan ibu-ibu tidak bisa menyediakan makanan. Semenjak itu pasien berhenti mengikuti pengajian, dan jarang bergaul dengan ibu-ibu pengajian, perannya hanya sebatas warga kampung. Saat dirumah sakit Duren Sawit klien mengikuti kegiatan TAK dan rehabilitas, klien mengatakan perasaan  saat melakukan kegiatan itu senang  terutama saat mengikuti rehabilitas karena diajarkan membuat kalung dan gelang. klien mengatakan hambatannya dalam berhubungan dengan orang lain adalah malu dengan sepupunya karena sering di ejek dengan sebutan orang gila, perasaannya saat itu sedih  dan kadang-kadang marah dengan melempari botol dan gelas kearah sepupunya.

Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri: harga diri rendah, resiko prilaku kekerasan, Isolasi sosial: menarik diri.

d.        Spiritual

Pasien mengatakan yakin dengan Allah SWT. Karena dengan Dia lah bisa sembuh semua penyakit. klien mengatakan sholat 5 waktu yakni subuh jam 05.00wib, dzuhur jam 12.00wib, ashar jam 15.00wib, magrib jam 18.00wib dan isa’ jam 19.30wib. klien terlihat sholat dzuhur jam 12.20 wib. ashar jam 15.15wib dan magrib jam 18.00 wib.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.

6.    Status Mental

a.         Dari hasil observasi, cara berpakaian pasien sesuai tapi penampilan klien terlihat tidak rapi, tercium bau tidak sedap, klien mengatakan mandi 2 kali sehari jika diingatkan. Kaki klien terlihat kotor, rambut terlihat rapi, kuku kotor, kulit terlihat kotor, gigi terlihat bersih.

Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri: personal hygine, berhias. berpakaian

b.         Saat interaksi, klien bicara cepat, keras, tidak gagap. pasien mampu memulai pembicaraan, klien kooperatif, dan koheren.

Masalah keperawatan: resiko prilaku kekerasan.

c.         Aktivitas motorik klien pada saat berinteraksi terlihat bersemangat dan santai menjawab pertanyaan yang diajukan, tidak gelisah , tidak tegang, tidak Tik, tidak tremor, tidak agitasi, atau pun kompulsif.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.

d.        Alam perasaan klien saat interaksi senang karena sedang ngobrol dangan perawat. klien terlihat senang.

masalah Masalah keperawatan: tidak ditemukan keperawatan.

e.         Afek klien labil, klien saat berinteraksi emosi klien suka mengalihkan pembicaraan capat berubah, saat menceritakan tentang hubungan klien dengan keluarganya.

Masalah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan

f.       Selama interaksi : klien kooperatif, menjawab semua pertanyaan dari perawat, kontak mata kurang, kadang menundukkan kepala, nada suara cepat dan keras.

Maslah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan, Gangguan konsep diri: harga diri rendah,

g.         Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya, klien mengatakan dalam sehari suara tersebut bisa 3 kali terdengar, lamanya suara itu muncul 3-5 menit, datangnya subuh jam 05.00 wib saat bagun tidur, sore jam 14.00 wib dan malam jam 24.00 wib saat  tidur (terbangun), juga ketika dia sedang sendiri, klien mengatakan suara tersebut suara wanita dan laki-laki yang mengatakan diam dan duduk, klien mengatakan perasaannya takut saat suara-suara tersebut datang, pasien bersembunyi saat suara itu datang, klien terlihat sering menyendiri dan sesekali terlihat bicara sendiri,

Masalah keperawatan: Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

h.         Proses pikir pasien baik yaitu saat interaksi tidak berbelit-belit dan langsung ke topik dan tujuan, selama interaksi tiba-tiba klien berhenti bicara lalu menutup kuping, dan klien mengatakan “ jangan dengarkan kamu suara palsu” dan klien melanjutkan pembicaraan,

Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

i.        Isi pikir klien saat interaksi tidak ditemukannya obsesi, klien tidak merasa asing pada dirinya, klien tidak merasa ada gangguan dalam tubuhnya dan klien tidak ada pikiran magis.

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan.

j.           Saat interaksi kesadaran klien baik yaitu saat ditanya waktu, klien mengatakan hari ini hari senin tanggal 24 Juni 2013 dan saat ditanya tempat, klien mengatakan saat ini berada di Rumah Sakit Duren Sawit dan ada di Ruang Berry, bersama bluder gusti.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

k.         gangguan jangka panjang, jangka pendek, dan saat ini klien tidak ada masalah yaitu, klien mampu mengingat dibawa ke Ruang Berry pada tanggal 17 Juni 2013, sedangkan jangka panjang, klien mengatakan 1 bulan yang lalu klien lagi dirumah sedang masak sayur, klien mampu mengingat nama perawat : bluder Gusti.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

l.           Klien mampu berhitung sederhana yaitu mulai dari angka 1-10 dan mampu berhitung sulit sekalipun yaitu 100-2 = 98, 98+10= 108, 108:2 = 54, saat kosentrasi tidak da bloking dan klien tampak serius mendengarkan pembicaraan atau pertanyaan perawat, pada saat dilakukan pengkajian klien mampu mengambil keputusan sederhana, ketika diberi pilihan untuk makan dulu baru mandi atau mandi dulu baru makan. Menurut klien lebih baik mandi dulu baru makan karena supaya bersih.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

m.       Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya pasien mengatakan darinya mengalami gangguan jiwa karena ada syaraf yang terganggu.

Masalah keperawatan: tidak ditemukanya maslah keperawatan.

7.    Kebutuhan Persiapan Pulang

klien mengatakan di rumah makan 3 x sehari dengan banyaknya 1 porsi. Klien mengatakan alat-alat yang digunakan untuk makan piring, gelas, sendok. Klien  mengatakan melakukannya secara mandiri. Dan pada saat di rumah sakit klien mengatakan makan 3 x sehari dan menghabiskan 1 porsi. Klien mengatakan makan sendiri tanpa dibantu perawat. Klien mengatakan pada saat ingin BAB/BAK pergi ke kamar mandi. Dalam memenuhi kebutuhan BAB/BAK klien melakukannya tanpa bantuan dari orang lain. Di rumah sakit klien mengatakan BAB/BAK ke kamar mandi tanpa bantuan perawat. klien mengatakan di rumah mandi 2-3 x sehari dengan menggunakan sabun, sampo, dan gosok gigi secara mandiri.  Klien  mengatakan selesai mandi memakai baju yang bersih, menyisir rambut. Dan di rumah sakit klien mengatakan mandi 2 x sehari memakai sabun, sampo, dan gosok gigi setelah itu menggunakan baju bersih, menyisir rambut dan memakai bedak tanpa bantuan perawat. klien mengatakan di rumah tidur malam lamanya 7-8 jam, tidur siang 1-2 jam. Klien   mengatakan kegiatan sebelum tidur menonton TV. Dan di rumah sakit klien mengatakan lamanya tidur malam 7-8 jam, tidur siang 2-3 jam, klien  mengatakan tidak ada kegiatan yang dilakukan sebelum tidur. Klien  mengatakan minum obat 2 x sehari dan klien dapat minum obat secara mandiri dengan obat yang disediakan oleh perawat. Dan di rumah klien mengatakan minum obat teratur karena selalu diingatkan oleh suaminya. Klien mengatakan bila ada keluarga yang sakit pergi ke puskesmas karena dekat dari rumahnya dan biayanya juga murah. Klien  mengatakan setiap hari mempersiapkan makanan, membersihkan rumah dan mencuci pakaian. Klien mengatakan keuangan di atur oleh suaminya. Klien mengatakan di rumah sakit melaksanakan piket sesuai jadwal piketnya. Klien mengatakan tidak ada kegiatan yang dilakukan diluar rumah selain belanja ke pasar.

Masalah keperawatan: diri: tidak ditemukan masalah keperawatan.

8.    Mekanisme Koping

Klien mengatakan jika ada masalah ketika dirumah meminta pendapat kakaknya sedangakan saat di rumah sakit Duren sawit lebih suka menyendiri, karena klien malu menceritakan masalahnya dengan orang lain karena tidak ingin orang tahu masalahnya.

Masalah keperawatan: Isolasi sosial, gangguan konsep diri: harga diri rendah.

9.    Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien mengatakan nanti pulang ingin mengikuti pengajian dengan ibu-ibu. Klien  mengatakan akan menjaga hubungan baik antar tetangga mau bergaul dengan mereka. Klien  mengatakan puas dengan pendidikannya sampai MTs karena yang penting bisa membaca dan menulis. Klien mengatakan malu karena tidak bekerja dan klien ingin menjadi guru ngaji. Klien mengatakan keadaan rumah orang tua sederhana. Klien  mengatakan ekonomi dalam keluarganya sederhana yaitu jika tidak bisa membeli beras minta sama keluarganya. Klien mengatakan dengan pelayanan kesehatan jika dirinya atau keluarga sakit langsung dibawa kepuskesmas keramat jati. Klien  mengatakan tidak mengetahui ada dan tidak dukungan dari tetangga atau teman dekat.

Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri: harga diri rendah.

10.     Pengetahuan Kurang Tentang Koping

Klien mengatakan tidak mengetahui cara yang tepat untuk mengatasi masalah yang berat, dan klien mengatakan kurang mengetahui tentang obat yang harus diminum jika pulang nanti.

11.     Aspek Medik

Diagnosa medik F 20.3 : Skizofrenia tidak terinci.

Terapi medik yang diberikan kepada klien yaitu Trihexipendil (THP) 1x2 mg (melemaskan otot-otot yang kaku) dan seroquel 1x300 mg (mengurangi halusinasi).

Jakarta, 24 Juni 2013

Mahasiswa

Gusti .M. Azhari

12.     Analisa Data

Initial klien     : Ny. N                                              No. RM          : 123614

Ruangan         : Berry

No.	Data	Masalah Keperawatan
1.	Data subjektif: a)      Klien mengatakan pernah menjadi korban penganiayaan fisik yitu ditampar dan cekik oleh suami 2 tahun yang lalu , perasan klien saat itu sedih dan menggis, yang dilakukan saat itu hanya diam. b)      Klien mengatakan dibawanya ke panti laras cipayung karena menyeberang ke jalan tol membawa gunting, ingin membunuh seseorang. c)      Klien mengatakan pernah melempar gelas dan piring. d)     Klien mengatakan pernah marah dan melempari botol dan gelas kearah sepupunya. Data objektif: a)      Mata klien menatap tajam, bicara dengan nada tinggi,cepat dan keras. b)      Emosi klien terlihat mengalihkan pembicaraan capat berubah c)      Klien terlihat mondar mandir.	Resiko perilaku kekerasan.
2.	Data subjektif: a)      Klien mengatakan mendengar suara bisikan, laki-laki dan perempuan yang menyuruhnya untuk diam dan duduk. b)      Klien mengatakan takut bila suara itu muncul. c)      Klien mengatakan lama suara itu muncul 3-5 menit. d)     Klien mengatakan ketika suara itu muncul, bersembunyi dikamar. e)      Klien mengatakan suara itu sering terdengar ketika sedang tidur (terbagun), bangun tidur dan ketika dia sedang sendiri, f)       Klien  mengatakan dalam sehari, suara itu bisa muncul 3 kali. Data objektif: a)      Klien terlihat bicara sendiri, b)      Klien terlihat mondar-mandir, c)      Klien bloking saat berinteraksi dengan perawat untuk mendengarkan sesuatu d)     Klien terlihat menghardik ketika sudah diajarkan perawat.	Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
3.	Data subjektif: a)      Klien mengatakan di lingkungan sekitar rumahnya dia jarang bergaul, perannya hanya sebatas warga kampung. b)      Klien mengatakan tidak pernah ikut kerja bakti di masyarakat karena sibuk dan klien mengatakan jarang berbincang-bincang dengan tetangga karena lebih senang di rumah. c)      Klien mengatakan lebih suka menghabiskan waktu di rumah, nonton televisi sendiri, d)     Klien mengatakan kalau ada masalah lebih suka menyendiri saat di RSKD duren sawit. e)      Klien mangatakan pernah mengurung diri dikamar karena ditinggal pacar dan tidak ingin bicara dengan siapa pun. Data objektif: a)      Klien terlihat menyendiri di meja makan, b)      Klien terlihat tidak mudah memulai percakapan, c)      Klien tidak pernah terlihat berbincang-bincang dengan teman di RSKD Duren Sawit.	Isolasi sosial : menarik diri.
4.	Data subjektif: a)      Klien  mengatakan malu karena tidak bekerja dan hanya mengharapkan penghasilan dari suami, b)      Klien mengatakan malu menceritakan masalahnya dengan orang lain. c)      Klien mengatakan malu dengan sepupunya karena sering di ejek dengan sebutan orang gila d)     Klien pernah merasa malu karena pada saat pengajian dirumahnya dengan ibu-ibu tidak bisa menyediakan makanan Data objektif: a)    Klien terlihat sering menunduk (kontak mata kurang), b)    Klien terlihat sedih ketika menceritakan tentang dirinya.	Gangguan konsep diri: Harga diri rendah.
5.	Data subjektif: a)      Klien mengatakan mandi 2 kali sehari b)      Klien mangatakan mandi mngunakan sabon, sampo,tetapi jarnang menyikat kaki karna malas. Data objektif: a)      Kaki klien terlihat kotor, b)      Pakaian klien terlihat tida rapi( kusut) c)      Kulit klien terlihat kotor, d)     kuku klien terlihat kotor, e)      Klien tercium bau tidak sedap (aroma tubuh klien).	Defisit perawatan diri:  berhias, berpakain

13.     Pohon Masalah

efek                                               Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

core poblem

cause                                 Isolasi sosial: menarik diri             Defisit perawatan diri:                                                                                                                     berhias, dan berpakain   

                                     Gangguan konsep diri: harga diri rendah

                       

14.     Daftar Masalah Keperawatan

a.    Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

b.    Isolasi sosial:menarik diri.

c.    Harga diri rendah.

d.   Defisit perawatan diri: berhias, berpakaian

e.    Resiko perilaku kekerasan.

B.       Diagnosa Keperawatan

1.         Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

2.         Isolasi sosial:menarik diri.

3.         Gangguan konsep diri : Harga diri rendah.

4.         Resiko perilaku kekerasan.

5.         Defisit perawatan diri:berhias, berpakaian.

C.      Rencana Keperawatan

Diagnosa 1: Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

TUM : Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.

TUK 1: pasien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menunjukan tanda-tanda percaya kepada perawat: ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi.

Intervensi               :    Bina hubungan saling percaya dengan cara menggunakan prinsip komunikasi terapeutik, sapa pasien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai pasien, buat kontrak yang jelas, tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi, tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya, berikan perhatian pada pasien dan perhatikan kebutuhan dasar  pasien, tanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien, dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan pasien.

TUK 2: pasien dapat mengenali halusinasi

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menyebutkan: Isi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi.

Intervensi               :    Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap, observasi tingkah laku pasien yang terkait dengan halusinasinya, dengar, lihat, penghidu, raba dan pengecap, jika menemukan pasien yang sedang halusinasi: tanyakan apakah pasien mengalami sesuatu (halusinasi dengar, lihat, penghidu, raba dan pengecap), jika pasien menjawab ya, tanyakan apakah yang sedang dialaminya, katakan bahwa perawat percaya pasien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh dan menghakimi), katakan bahwa ada pasien lain yang mengalami hal yang sama, katakan bahwa perawat akan membantu, jika pasien tidak sedang halusinasi, klarifikasi tentang adanya pengalaman adanya halusinasi, diskusikan dengan pasien: Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore malam) atau sering dan kadang-kadang, situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi: Marah, takut, sedih, senang, cemas, jengkel.

Intervensi               :    Diskusikan dengan pasien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaanya, diskusikan dengan pasien apa yang dilakukan untuk mengatasi hal tersebut, diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila berhalusinasinya.

TUK 3: pasien dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menyebutkan tindakan dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

Intervensi               :    Identifikasi bersama pasien cara atau tindakan yang akan dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri, dan lain-lain), diskusikan cara yang digunakan: jika cara yang dilakukan pasien adaptif, maka berikan pujian, jika cara yang digunakan maladaptif, diskusikan dengan pasien cara tersebut, diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol timbulnya halusinasi: katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata, ( “saya tidak mau dengar, lihat, mencium, meraba dan mengecap pada saat halusinasi terjadi), menemui orang lain atau perawat, teman ataupun anggota keluarga untuk menceritakan halusinasinya, membantu dan melaksanakan jadwal kegiatan harian yang telah disusun, meminta keluarga, teman, perawat menyapa pasien jika sedang berhalusinasi, bantu pasien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya, beri kesempatan pada klien untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih, pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih jika berhasil berikan pujian, anjurkan pasien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita stimulasi persepsi.

TUK 4: pasien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasnya.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat, menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.

Intervensi               :    Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat dan topik), diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga, kunjungan rumah), pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, cara yang dapat dilakukan pasien dan keluarga untuk memutus halusinasi, obat-obatan halusinasi, cara merawat anggota keluarga yang bila halusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasinya), beri informasi waktu kontrol ke Rumah Sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah.

TUK 5: pasien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 3x interaksi pasien menyebutkan: Manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, dan efek samping obat.

Intervensi               :    Diskusikan dengan pasien tentang manfaat dan kerugian bila tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat, pantau klien saat penggunaan obat, beri pujian bila klien menggunakan obat dengan benar, diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter,  anjurkan klien untuk konsultasi pada dokter atau perawat jika terjadi halusinasi yang tidak diinginkan.

Dianosa 2: Isolasi sosial.

TUM: pasien dapat berinteraksi dengan orang lain.

TUK 1: pasien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menunjukan tanda-tanda percaya terhadap perawat: wajah cerah, tersenyum, mau berkenalan, ada kontak mata, bersedia menceritakan perasannya, bersedia mengungkapkan perasaannya.

Intervensi               :    Bina hubungan saling percaya dengan cara menggunakan prinsip komunikasi terapeutik, beri salam setiap berinteraksi, perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan dan panggil nama yang disukai pasien, buat kontrak yang jelas, tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi, tanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi klien, dengarkan dengan penuh perhatian ekpresi perasaan pasien.

TUK 2: pasien mampu menyebutkan penyebab menarik diri.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri: Diri sendiri, lingkungan, orang lain.

Intervensi               :    Tanyakan pada klien tentang: orang yang tinggal serumah/teman sekamar, orang yang paling dekat dengan pasien di rumah atau di ruang perawatan, apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut, orang yang tidak dekat dengan pasien di rumah atau di ruang perawatan, apa yang membuat pasien tidak dekat dengan orang tersebut, upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain, diskusikan dengan pasien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain, beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.

TUK 3 :    pasien mampu menyebutkan  keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menyebutkan keuntungan berhubungan sosial, misalnya: Banyak teman, tidak kesepian, bisa diskusi, saling menolong, dan kerugian menarik diri, misalnya: sendiri, kesepian, dan tidak bisa diskusi.

Intervensi               :    Tanyakan pada klien tentang: manfaat berhubungan sosial, kerugian menarik diri, diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan kerugian menarik diri, beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.

TUK 4: pasien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 3x interaksi pasien dapat  melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan: Perawat, perawat lain, pasien lain dan kelompok.

Intervensi               :    Observasi perilaku pasien saat berhubungan sosial, beri motivasi  dan bantu pasien untuk berkenalan/berkomunikasi dengan: perawat lain, pasien lain dan kelompok, libatkan pasien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi, diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi, beri motivasi pasien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat, beri pujian terhadap kemampuan pasien memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan.

TUK 5: pasien mampu menjelaskan perasaanya setelah berhubungan sosial.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien dapat  menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial dengan: orang lain dan kelompok.

Intervensi               :    Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan sosial dengan: orang lain dan kelompok, beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.

TUK 6: Klien dapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien dapat  menjelaskan tentang: Pengertian menarik diri, penyebab dan akibat menarik diri, dan cara merawat klien menarik diri.

Intervensi               :    Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk mengatasi perilaku menarik diri, diskusikan potensi keluarga untuk membantu pasien mengatasi perilaku menarik dirinya, jelaskan pada keluarga tentang: pengertian menarik diri, tanda dan gejala menarik diri, penyebab dan akibat menarik diri, cara merawat pasien menarik diri, latih keluarga cara merawat klien menarik diri, tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatih, beri motivasi keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasi, beri pujian kepada keluarga atas katerlibatannya merawat klien di Rumah Sakit.

TUK 7: pasien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menyebutkan: manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat.

Intervensi               :    Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian bila tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat, pantau klien saat penggunaan obat, beri pujian bila klien menggunakan obat dengan benar, diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter,  anjurkan klien untuk konsultasi pada dokter atau perawat jika terjadi halusinasi yang tidak diinginkan.

Diagnosa 3: Harga diri rendah.

TUM : pasien memiliki konsep diri yang positif.

TUK 1: pasien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menunjukan tanda-tanda percaya kepada perawat: ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi.

Intervensi               :    Bina hubungan saling percaya dengan cara menggunakan prinsip komunikasi terapeutik, sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai pasien, buat kontrak yang jelas, tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi, tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya, berikan perhatian pada pasien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

TUK 2: pasien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menyebutkan: aspek positif dan kemampuan yang dimiliki, aspek positif keluarga, aspek positif lingkungan klien.

Intervensi               :    Diskusikan dengan pasien tentang: aspek positif yang dimiliki, pasien, keluarga, lingkungan, kemampuan yang dimiliki klien. Bersama pasien buat daftar tentang: aspek positif yang dimiliki, pasien, keluarga, lingkungan, kemampuan yang dimiliki pasien, beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.

TUK 3: pasien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menyebutkan: kemampuan yang dapat dilaksanakan.

Intervensi               :    Diskusikan dengan pasien kemampuan yang dapat dilaksanakan, diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.

TUK 4: pasien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien membuat rencana kegiatan harian.

Intervensi               :    Rencanakan bersama pasien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien: kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan, tingkatkan kegiatan sesuai kondisi pasien klien, beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.

TUK 5: pasien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien membuat rencana kegiatan harian.

Intervensi               :    Anjurkan pasien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan, pantau kegiatan yang dilaksanakan pasien, beri pujian atas usaha yang dilakukan pasien, diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.

TUK 6: pasien dapat memanfaatkan sistem pendukung.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien memanfaatkan system pendukung yang ada dalam keluarga.

Intervensi               :    Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan harga diri rendah, bantu keluarga memberikan dukungan selama pasien dirawat, bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

Diagnosa 4: Defisit perawatan diri :berhias. berpakaian

TUM: pasien dapat mandiri dalam perawatan diri.

TUK 1: pasien dapat membina hubungan saling percaya

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menunjukan tanda-tanda percaya kepada perawat: wajah cerah, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berkenalan, menerima kehadiran perawat, bersedia menceritakan perasaannya.

Intervensi               :    Bina hubungan saling percaya dengan cara menggunakan prinsip komunikasi terapeutik, sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai pasien, buat kontrak yang jelas, tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi, tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya, penuhi kebutuhan dasar klien.

TUK 2: pasien mengetahui pentingnya perawatan diri.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menyebutkan: penyebab tidak merawat diri, manfaat menjaga perawatan diri, tanda-tanda bersih dan rapi, gangguan yang dialami jika perawatan tidak diperhatikan.

Intervensi               :    Diskusikan dengan pasien: penyebab pasien tidak merawat diri, manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan fisik, mental dan sosial, tanda-tanda perawatan diri yang baik, penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami oleh pasien bila perawatan diri tidak adekuat.

TUK 3: pasien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menyebutkan frekuensi menjaga perawatan diri: frekuensi mandi, frekuensi gosok gigi, frekuensi keramas, frekuensi ganti pakaian, frekuensi berhias dan frekuensi gunting kuku, menjelaskan cara perawatan diri: cara mandi, cara gosok gigi, cara keramas, cara ganti pakaian, cara berhias dan cara gunting kuku.

Intervensi               :    Diskusikan frekuensi  menjaga perawatan diri selama ini: mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, berhias dan gunting kuku, diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan benar: mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, berhias dan gunting kuku, beri pujian untuk setiap respon pasien yang positif.

TUK 4: pasien dapat melaksanakan perawatan diri dengan bantuan perawat.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selasma 10 menit diharapkan pasien mempraktekkan perawatan diri dengan dibantu oleh perawat: mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, berhias dan gunting kuku.

 Intervensi              :    Bantu pasien saat perawatan diri: mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, berhias dan gunting kuku, beri pujian setelah pasien selesai melaksanakan perawatan diri.

TUK 5: pasien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien mempraktekkan perawatan diri secara mandiri:  mandi 2x sehari, gosok gigi sehabis makan, keramas 2x seminggu, ganti pakaian 1x sehari, berhias sehabis mandi, gunting kuku setelah mulai panjang.

Intervensi               :    Pantau pasien dalam melaksanakan perawatan diri: mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, berhias dan gunting kuku, beri pujian saat klien melaksanakan perawatan diri secara mandiri.

TUK 6: pasien mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan keluarga menjelaskan cara-cara membantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan dirinya, keluarga menyiapkan sarana perawatan diri pasien klien: sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, handuk, pakaian bersih, sandal, dan alat berhias, keluarga mempraktekan perawatan pada klien.

Intervensi               :    Diskusikan dengan keluarga: penyebab klien tidak melaksanakan perawatan diri, tindakan yang telah dilakukan klien selama di Rumah Sakit dalam menjaga perawatan diri dan kemajuan yang telah dialami pasien, dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam perawatan pasien, diskusikan dengan keluarga tentang: sarana yang di perlukan untuk menjaga perawatan diri pasien, anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana tersebut, diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan keluarga dalam perawatan diri: anjurkan keluarga untuk mempraktekkan paerawatan diri (mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, berhias dan gunting kuku), ingatkan pasien waktu mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian, berhias dan gunting kuku, bantu pasien klien jika mengalami hambatan dalam perawatan diri, berikan pujian atas keberhasilan klien.

Diagnosa 5: Resiko perilaku kekerasan

TUM: pasien dapat mengontrol perilaku kekerasan.

TUK 1: pasien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menunjukan menunjukan tanda-tanda percaya kepada perawat: ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, bersedia menceritakan perasaan.

Intervensi               :    Bina hubungan saling percaya dengan cara menggunakan prinsip komunikasi terapeutik, sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan, tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai pasien, buat kontrak yang jelas, tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi, tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya, berikan perhatian pada pasien dan perhatikan kebutuhan dasar pasien, tanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien, dengarkan dengan penuh perhatian ekpresi perasaan pasien.

TUK 2: pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien menceritakan penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya: menceritakan penyebab perasaan jengkel atau kesal baik diri sendiri maupun lingkungannya.

Intervensi               :    Bantu pasien mengungkapkan perasaan marahnya: motivasi pasien untuk menceritakan penyebab rasa kesal atau jengkelnya, dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan klien.

TUK 3: pasien dapat menidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menceritakan tanda-tanda saat terjadi perilaku kekerasan, tanda fisik: mata merah, tangan mengepal, ekspresi tegang. Tanda-tanda emosional: perasaan marah, jengkel, bicara kasar. Tanda sosial: bermusuhan yang dialami saat terjadi perilaku kekerasan

Intervensi               :    Bantu pasien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminya: motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-tanda fisik) saat terjadi perilaku kekerasan, motivasi pasien menceritakan kondisi emosinya (tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku kekerasan, motivasi pasien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku kekerasan.

TUK 4:         pasien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menjelaskan: jenis-jenis ekspresi kemarahan yang selama ini telah dilakukannya, perasaan saat melakukan kekerasan, efektivitas cara cara yang dipakai dalam menyelesaikan masalah.

Intervensi               :    Diskusikan dengan pasien perilaku kekerasan yang dilakukannya selama ini: motivasi pasien menceritakan jenis-jenis tindak kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya, motivasi pasien menceritakan perasaan klien setelah tindak kekerasan tersebut terjadi, diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang dilakukannya masalah yang dialaminya teratasi.

TUK 5: pasien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menjelaskan  akibat tindak kekerasan yang dilakukannya, diri sendiri: luka, dijauhi teman,orang lain atau keluarga: luka, tersinggung, ketakutan, lingkungan: barang atau benda rusak.

Intervensi               :    Diskusikan dengan pasien akibat negatif  (kerugian) cara yang dilakukan pada: diri sendiri, orang lain atau keluarga, lingkungan.

TUK 6: pasien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan.

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien: menjelaskan cara-cara sehat mengungkapkan marah.

Intervensi               :    Diskusikan dengan pasien: apakah pasien mau mempelajari cara baru mengunkapkan marah yang sehat, jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan yang diketahui klien,  jelaskan cara-cara sehat mengungkapkan marah: cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur, olah raga, verbal: mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada orang lain, sosial: latihan asertif dengan orang lain, spiritual: sembahyang atau do’a, zikir, meditasi, sesuai dengan keyakinan  agamanya masing-masing.

TUK 7: Pasien dapat mendemontrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan.

 Kriteria Evaluasi   : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan klien memperagakan cara mengontrol perilaku kekerasan: fisik: tarik nafas dalam, memukul bantal atau kasur, verbal: mengungkapkan perasaan kesal atau jengkel pada orang lain  tanpa menyakiti, spiritual: zikir, do’a, meditasi sesuai agamanya.

Intervensi               :    Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan anjurkan pasien memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahan, latih pasien memperagakan cara yang dipilih: peragakan cara melaksanakan yang dipilih, jelaskan manfaat cara tersebut, anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah dilakukan, beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih belum sempurna, anjurkan pasien menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah atau jengkel.

TUK 8: Pasien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol perilaku kekerasan.

Kriteria Evaluasi    :    Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan keluarga: menjelaskan cara merawat klien dengan perilaku kekerasan, mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien.

Intervensi               :    Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung pasien untuk mengatasi perilaku kekerasan, diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku kekerasan, jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga, peragakan cara merawat pasien (menangani perilaku kekerasan), beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang, beri pujian pada keluarga setelah peragaan, tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan.

TUK 9: klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan

Kriteria Evaluasi    : Setelah 1x interaksi selama 10 menit diharapkan pasien menjelaskan: manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat, nama, bentuk dan warna, dosis yang diberikan padanya, waktu pemakian, cara pemakaian dan efek yang dirasakan.

Intervensi               :    Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan kerugian jika tidak menggunakan obat, jelaskan kepada pasien: jenis obat (nama, warna dan bentuk obat), dosis yang tepat untuk pasien, waktu pemakaian, cara pemakaian, efek yang akan dirasakan pasien, anjurkan pasien: minta dan menggunakan obat tepat waktu, lapor ke perawat atau dokter jika mengalami efek yang tidak biasa, beri pujian terhadap kedisiplinan pasien menggunakan obat.

D.      Implementasi dan Evaluasi

Implementasi                   

Hari/ tanggal/ pukul         : Senin/ 24 Juni 2013/ 08.50 WIB

Pertemuan                        : Ke 1, SP 1 Halusinasi.

Evaluasi                            :                      

g)      Subyektif:      pasien mengatakan namanya Nuraini, pasien mengatakan usia 34 tahun, pasien mengatakan betawi asli, pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya, pasien mengatakan suara-suara tersebut datangnya subuh sore dan malam, pasien mengatakan suara tersebut adalah suara wanita dan laki-laki yang menyuruhnya duduk dan diam,  Pasien mengatakan takut bila suara itu muncul. Pasien mengatakan lama suara itu muncul 3-5 menit.

Pasien mengatakan ketika suara itu muncul, bersembunyi dikamar. Pasien mengatakan suara itu sering terdengar ketika sedang tidur (terbagun), bangun tidur dan ketika dia sedang sendiri,

Obyektif:     pasien menyebutkan nama, usia dan asal daerah, pasien sering menoleh ke kanan atau ke kiri saat interaksi, pasien menyebutkan suara yang sering mengganggu yaitu isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan pasien saat mendengar suara-suara takut dan bersembunyi dikamar.

Analisa:       Bina hubungan saling percaya terjalin, pasien mampu mengenal halusinasinya, isi, frekuensi, waktu, pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik cara pertama yaitu tutup telinga dan bilng pergi-pergi kamu suara palsu. Pasien mampu menyusun jadwal kegiatan harian.

Planing:       PP: Lanjutkan SP 2 halusinasi pendengaran : bercakap-cakp dengn teman atau perawat.

                     Evaluasi SP 1.

Ajarkan pasien mengontrol halusinasi bercakap-cakap dengan teman atau perawat. Dan masukan kejadwal kegiatan harian pasien.

PK: Latih pasien cara  menghardik untuk mengontrol  halusinasi.

Latih pasien cara menghardik secara teratur.

Implementasi                   

Hari/ tanggal/ waktu        : Senin/ 24 Juni 2013/ 10.30 WIB

Pertemuan                        : Ke 2 SP 2 Halusinasi

Evaluasi                            :          

Subyektif:    pasien mengatakan masih ingat cara topik obrolan sebelumnya tentang menghardik, cara menghardik dengan tutup telinga dan mengusir suara-suara tersebut: “Pergi...Pergi...Saya tidak mau mendengar suara kamu”,  Pasien mengatakan cara mengontrol suara-suara ada 4 : menghardik, ngobrol dengan teman atau perawat, melakukan kegiatan seperti saat dirumah. Pasien   mengatakan perasaannya biasa saja setelah diajarkan cara bercakap-cakap.

Obyektif:     pasien terlihat tenang saat interaksi, pasien terlihat memperagakan cara menghardik dengan tutup telinga, mengobrol dengan perawat. Pasien kooperatif ketika diajarkan cra mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap.

Analisa:       Pasien mampu memperagakan cara menghardik dengan cara ngobrol-ngobrol dengan teman sesuai jadwal.

Planing:       PP: lanjutkan SP 3  halusinasi pendengaran : melakukan aktifitas yang biasa dilakukan saat dirumah.

Evaluasi SP 1,  SP 2:

Ajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan seperti yang dilakukan saat dirumh: nyapu, ngepel. Dan masukan kejadwal kegiatan harian pasien.

PK: latih pasien ngontrol halusiansi dengan cara menghardik dengan cara menutup telinga, latih pasien bercakap-cakap sesuai jadwal., latih pasien untuk memasukkan ke dalam jadwal setelah melakukan kegiatan.

Implementasi

Hari/tanggal/pukul           :Senin, 24 Juni 2012/ 13.10 WIB

Pertemuan                        : Ke 3, SP 3 Halusinasi

Evaluasi                            :

Subyektif :   Pasien mengatakan masih ingat topik yang diajarkan yaitu cara menghardik dengan tutup telinga dan mengusir suara-suara tersebut: “Pergi...Pergi...Saya tidak mau mendengar suara kamu”, cara kedua yaitu bercakap-cakap/ ngobrol dengan teman atau perawat, pasien mengatakan aktivitas yang biasa dilakukan adalah membersihkan meja makan dan meja menyapu ruangan, pasien mengatakan kegiatan tersebut dilakukan kadang-kadang, pasien mengatakan aktivitas tersebut (membersihkan meja makan dan menyapu ruangan) yang akan dilatih, klien mengatakan senang jadwal kegiatan bertambah

Obyektif:     Pasien mengulang SP 1: menghardik dengan cara tutup telinga, pasien memperagakan SP 2: berbicara/ bercakap-cakap dengan teman dan perawat saat halusinasi muncul, pasien kooperatif saat berinteraksi dengan perawat, pasien terlihat mengelap meja sehabis makan siang

Analisa:       Pasien mampu memperagakan SP 1 (cara menghardik dengan tutup telinga), klien mampu memperagakan SP 2: berbicara/ bercakap-cakap dengan teman atau perawat. Pasien mampu melakukan kegiatan seperti: mengelap meja sehabis makan.

Planing:       lanjutkan SP 4 halusinasi pendengaran: pendidikan tentang obat

PP: Evaluasi SP 1 dan 2, lanjutkan SP 3: latih kegiatan agar halusinasinya tidak muncul.

PK: Anjurkan klien untuk melakukan atau memperagakan SP 1 dan 2, anjurkan klien untuk memasukkan ke dalam jadwal setelah  melakukan kegiatan.

Implementasi

Hari/ tanggal/ pukul    : selasa/ 25 Juni 2013/ 09.00 WIB

Pertemuan                   : Ke 4, SP 4 Halusinasi

Evaluasi                       :

Subyektif:   Pasien mengatakan masih ingat kegiatan yang lalu( menghardik, cara bercakap-cakap dan memilih beraktivtas), pasien mengatakan minum obat sangat penting untuk kesembuhannya, pasien mengatakan susah sembuhnya jika tidak minum obat, pasien mengatakan mendapatkan obat dari perawat, pasien mengatakan pasien mengatakan sudah minum obat THP 1x2 mg, seroquel 2x 300 mg. pasien mengatakan kegunaan obat THP untuk menghilngkan otot-otot yang kaku, seroquel untuk menghilangkan suara-suara. Kerugian kedua obat yaitu: mual, muntah, bagian tubuh bergerak sendiri,  pasien mengatakan sudah bisa minum obat.

Obyektif: pasien memperagakan cara menghardik, bercakap-cakap, dan menyebutkan aktivitas yang telah dipilih, pasien menyebutkan pentingnya minum obat, pasien menyebutkan akibat jika putus obat,

Analisa:       pasien mampu menyebutkan pentingnya minum obat, akibat putus obat, prinsip 5 benar obat.

Planing:      

PP: lanjutkan  SP 4 gangguan halusinasi pendengaran.

Evaluasi SP 1, SP 2, SP 3

PK: Latih pasien meminta obat secara mandiri pada waktu yang seharusnya, lakukan cara menghardik, bercakap-cakap, aktivitas yang telah dipilih, dan mengingat prinsip 5 benar obat, anjurkan pasien untuk selalu memasukkan ke dalam jadwal sesaat setelah berlatih.

Implementasi

Hari/ tanggal/ pukul    : Rabu/ 26 Juni 2013/ 11.00 WIB

Pertemuan                   : Ke 4, SP 4 Halusinasi

Evaluasi                       :

Subyektif:   Pasien mengatakan masih ingat kegiatan yang lalu( menghardik, cara bercakap-cakap dan memilih beraktivtas), pasien mengatakan minum obat sangat penting untuk kesembuhannya, pasien mengatakan susah sembuhnya jika tidak minum obat, pasien mengatakan mendapatkan obat dari perawat, pasien mengatakan prinsip 5 benar: benar obat, benar dosis, benar cara, benar orang dan benar waktu, klien mengatakan sudah biasa minum obat, pasien mengatakan akan selalu minum obat untuk kesembuhannya, pasien mengatakan sudah bisa minum obat.

Obyektif: pasien memperagakan cara menghardik, bercakap-cakap, dan menyebutkan aktivitas yang telah dipilih, klien menyebutkan pentingnya minum obat, pasien menyebutkan akibat jika putus obat, klien menyebutkan prinsip 5 benar obat.

Analisa:       pasien mampu menyebutkan pentingnya minum obat, akibat putus obat, prinsip 5 benar obat.

Planing:      

         PP: SP 4 gangguan halusinasi pendengaran tercapai, observasi jadwal.

Evaluasi SP 1, SP 2, SP 3

PK: Lakukan untuk meminta obat secara mandiri pada waktu yang seharusnya, lakukan cara menghardik, bercakap-cakap, aktivitas yang telah dipilih, dan mengingat prinsip 5 benar obat, lakukan untuk selalu memasukkan ke dalam jadwal sesaat setelah berlatih.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada Bab ini penulis akan membandingkan antara teori yang ditulis dengan kenyataan yang penulis temukan selama pengamatan kasus, yang meliputi kesamaan dan kesenjangan antara faktor pendukung dan penghambat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien Ny. N dengan Gangguan Sensori Persepsi:  Halusinasi Pendengaran di Ruang Berry Rumah Sakit Duren Sawit Jakarta yang dilakukan sejak tanggal 24 sampai dengan 26 Juni 2013.

A.      Pengkajian

72

Pengkajian merupakan dasar utama dan awal dari proses keperawatan bertujuan untuk memperoleh informasi atau data sehingga masalah keperawatan pada pasien dapat dirumuskan secara akurat. Dalam tinjauan teoritis dikatakan bahwa faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya Gangguan Sensori Persepsi:  Halusinasi Pendengaran meliputi factor perkembangan, faktor sosiokultural, faktor biokimia, faktor psikologis, faktor genetik. Kasus Ny. N faktor predisposisi yang menyebabkan gangguan Sensori Persepsi:  Halusinasi Pendengaran adalah faktor genetik dan faktor psikologis, dimana faktor genetik dan psikologis sangat berkaitan yaitu: dimana hubungan interpersonal yang tidak harmonis antara klien dengan suami sehingga klien korban penganiayaan fisik yaitu ditampar dan cekik klien hanya diam, klien pernah sakit hati ditinggal pacar tanpa alasan, faktor genetik yaitu gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tapi studi menunjukan bahwa keluarga menujukan hubungan yang sangat berpegaruh dengan penyakit ini karena  ada anggota  keluarga klien yang pernah dirawat di Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit  3 tahun yang lalu yaitu : kakak kandungnya  karena bicara sendiri, tertawa sendiri, menanggis dan terkadang telanjang dijalanan. Untuk faktor predisposisi Terdapat kesamaan antara teori dan kasus tentang etiologi.

Faktor presipitasi yaitu stimulus dipersepsikan oleh individu sebagai ancaman.

Manifestasi klinis pada teori tentang gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran meliputi: klien seolah-olah mendengar suara, paling sering suara orang. Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang berbicara mengenai klien, klien mendengar orang-orang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkan oleh klien dan memerintah untuk melakukan sesuatu dan kadang - kadang melakukan yang berbahaya, sedangkan manifestasi klinis yang ditemukan pada kasus Ny. N secara umum memiliki kesesuaian antara terori dan kasus yang ditemukan yaitu ada stimulus yang tidak terlihat yaitu menyuruh  klien diam dan duduk, adapun mekanisme koping dan sumber koping pada teori tidak mengalami kesenjangan atau sesuai dengan kasus yaitu jika klien mendapatkan masalah klien lebih memilih untuk menyendiri.

Untuk penatalaksanaan medis yang terdapat pada teori tidak mengalami kesenjangan atau sesuai dengan kasus yaitu Trihexipendil (THP) diberikan 2 mg per hari, dan seroquel 300 per hari adapun prinsip keperawatan yang terdapat pada teori sama seperti penatalaksanaan medis yaitu tidak mengalami kesenjangan atau sesuai dengan kasus: kontak sering, tidak membenarkan atau menyalahkan halusinasi klien.

Pohon masalah pada teori dan kasus terdapat adanya kesenjangan yang mana pada teori terdapat empat masalah keperawatan yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasan, isolasi sosial dan gangguan konsep diri: harga diri rendah. Sedangkan pada Ny. N ditemukan adanya lima diagnosa keperawatan yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasan, isolasi sosial, gangguan konsep diri: harga diri rendah, defisit perawatan diri. Dari lima masalah di kasus terdapat empat masalah yang sama dengan teori, karena pada kasus pohon masalah dikembangkan berdasarkan data-data yang dialami klien.

Faktor pendukung yang didapatkan penulis selama melakukan pengkajian adalah klien cukup kooperatif dan hubungan saling percaya antara perawat dengan klien  terbina dengan baik.

Faktor penghambat : penulis tidak dapat melakukan pengkajian dengan maksimal karena keluarga klien atau suami klien pada saat pengkajian belum ada yang menjenguk. Sedangkan solusi yang dilakukan penulis saat ini adalah validasi kepada perawat ruangan dan melihat buku status klien.

B.       Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan tinjauan teori pada Bab II diagnosa keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran ditemukan empat masalah keperawatan yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasan, isolasi sosial dan gangguan konsep diri: harga diri rendah. Sedangkan pada Ny.N  ditemukan ada lima diagnosa keperawatan yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasan, isolasi sosial, gangguan konsep diri: harga diri rendah, dan defisit perawatan diri.

Terdapat satu diagnosa yang mengalami kesenjangan yaitu: defisit perawatan diri: berhias, berpakaian. Munculnya diagnosa  ini karena ditemukan data pada Ny. N dimana klien mengatakan mandi 2x per hari, (kusut), klien mengatakan kakinya kotor malas disikat, dan ditunjang pula oleh data objektifnya: badan klien tercium bau tidak sedap, berpakaian tidak rapi (kusut), kuku terlihat kotor. Klien mengatakan ketika ada masalah lebih baik memendamnya sendiri (menyendiri) dengan alasan malu menceritakan masalahnya kepada orang lain.

Dalam menegakkan diagnosa keperawatan penulis melakukan pendokumentasian dengan cara menentukan masalah keperawatan yang menjadi cause, core problem dan effect dengan menggunakan format yang telah distandarkan. Hanya saja penulis terhambat karena keterbatasan literatur berhubungan dengan penegakan diagnosa keperawatan jiwa.

C.      Perencanaan

Dalam perencanaan ditetapkan prioritas masalah, tujuan, kriteria hasil dan evaluasi, tujuan yang ditetapkan mengacu pada SMART (spesifik, measurable, achievable, realiable dan time). Pada teori tidak ada kriteria waktu sedangkan pada kasus penulis menerapkan untuk kriteria waktu sesuai dengan kondisi klien.

Faktor pendukung dalam merencanakan tindakan keperawatan yaitu tersedianya  buku/ literatur panduan perencanaan keperawatan, klien kooperatif sehingga dapat diajak kerja sama, tidak ditemukan adanya faktor penghambat dalam menyusun perencanaan keperawatan.

D.      Implementasi

Berdasarkan tinjauan teori pada Bab. II, pelaksanaan tindakan keperawatan jiwa dilakukan berdasarkan Strategi Pelaksanaan (SP) yang sesuai dengan masing-masing masalah utama. Pada masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, terdapat 2 jenis SP, yaitu SP Klien dan SP Keluarga.

SP klien terbagi menjadi SP 1 (membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi halusinasi (jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi, respon), mengajarkan cara menghardik, memasukan cara menghardik ke dalam jadwal; SP 2 (mengevaluasi SP 1, mengajarkan cara bercakap-cakap ketika halusinasi muncul, memasukan ke dalam jadwal); SP 3 (mengevaluasi SP 1 dan 2, menganjurkan untuk melakukan kegiatan untuk menghindari halusinasi muncul, memasukan ke dalam jadwal); SP 4 (mengevaluasi SP 1, 2, dan 3, mengajarkan tentang minum obat, memasukan ke dalam jadwal).

SP keluarga terbagi menjadi SP 1 (membina hubungan saling percaya, mendiskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien, menjelaskan pengertian, tanda dan gejala helusinasi, jenis halusinasi yang dialami klien beserta proses terjadinya, menjelaskan cara merawat pasien halusinasi); SP 2 (melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan halusinasi, melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi); SP 3 (membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planing), menjelaskan follow up pasien setelah pulang).

Pada dasarnya prinsip-prinsip dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang telah disusun dengan menyesuaikan kondisi, situasi kebutuhan klien dan fasilitas yang ada, untuk mengatasi diagnosa yang utama yaitu gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, penulis tidak mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan keperawatan karena perilaku klien yang kooperatif.

Untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini penulis terlebih dahulu membina hubungan saling percaya dengan cara memperkenalkan diri, menjelaskan maksud dan tujuan kehadiran penulis, menyepakati kontrak waktu dan menepati janji dan mulai berkomunikasi pada tanggal 24 Juni 2013, implementasi diagnosa satu yaitu menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus,dan perasaan saat timbulnya halusinasi, dalam melakukan tindakan tersebut penulis tidak mengalami hambatan karena klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan saat timbulnya halusinasi, sedangkan tindakan selanjutnya yaitu mengajarkan cara menghardik, dalam tindakan ini pun penulis tidak menemukan hambatan dan secara keseluruhan dalam melakukan tindakan yang dimulai dari SP 1 sampai SP 4 penulis tidak menemukan hambatan, karena klien kooperatif dan mampu mengingat dan memperagakan: cara menghardik dengan tutup telinga, berbicara/ bercakap-cakap dengan teman atau perawat, aktivitas yang telah dipilih dan menyebutkan pentingnya minum obat, untuk SP keluarga penulis menemukan hambatan yaitu penulis tidak dapat bertemu dengan keluarga klien, karena kelurga klien tidak menjeguk klien. Sedangkan untuk diagnosa dua sampai lima penulis hanya sampai perencanaan (tidak melakukan implementasi dan evaluasi) karena keterbatasan waktu yang ditentukan yaitu hanya 3 hari.

E.       Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari keperawatan yang bertujuan menilai hasil dari keseluruhan tindakan keperawatan yang dilakukan.

Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran adalah: tidak terjadi perilaku kekerasan, klien dapat membina hubungan saling percaya, klien dapat mengenal halusinasinya, klien dapat mengontrol halusinasinya, klien mendapatkan dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya, klien dapat menggunakan obat dengan baik dan benar.

Berdasarkan hasil evaluasi yang dilakukan pada Ny. N diagnosa utama yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran yang dilakukan selama tiga hari klien mampu menyebutkan tahap-tahap dimulai dari SP 1 yaitu klien mampu mengenal halusinasinya dan klien mampu memperagakan cara menghardik, SP 2 klien mampu memperagakan berbicara/bercakap-cakap dengan teman atau perawat, SP 3 klien mampu memilih kegiatan atau aktivitas yang akan dilakukan, klien mampu memperagakan aktivitas yang telah dipilih dan SP 4 yaitu: klien mampu menyebutkan pentingnya minum obat, akibat putus obat, prinsip 5 benar obat, secara keseluruhan SP untuk pasien yang ada di diagnosa utama tercapai dan SP untuk keluarga tidak dapat dilakukan karena yaitu penulis tidak dapat bertemu dengan keluarga klien, karena klien tidak mendatangi klien.

BAB V

PENUTUP

Setelah penulis mengutarakan permasalahan yang didapat pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, penulis telah melakukan asuhan keperawatan pada pasien Ny. N di Ruang Berry Rumah Sakit Duren Sawit Jakarta, maka penulis membuat kesimpulan dan saran sebagai berikut:

A.      Kesimpulan

Pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dilakukan secara komprehensif dengan menggunakan proses keperawatan.

Pada tahap pengkajian yang menjadi etiologi pada pasien Ny. N adalah gangguan sesori persepsi: halusinasi pendengaran, faktor predisposisi adalah psikologis dan genetik, untuk faktor presipitasi adalah stimulus dipersepsikan oleh individu sebagai ancaman, pemicu gejala dan manifestasi klinis yaitu ada stimulus yang tidak terlihat yang selalu menyuruh pasien duduk dan diam. Mekanisme koping dan sumber koping yang digunakan oleh klien adalah memecahkan masalah dengan memendamnya sendiri (menyendiri).

Tahap perumusan diagnosa, dalam teori ditemukan empat diagnosa keperawatan yaitu gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasan, isolasi sosial dan gangguan konsep diri: harga diri rendah. Sedangkan pada Ny. N  ditemukan adanya enam diagnosa keperawatan yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, isolasi sosial, gangguan konsep diri: harga diri rendah, resiko perilaku kekerasan. dan terdapat diagnosa keperawatan yang tidak sesuai dengan teori akan tetapi penulis menemukan data yang menunjang, diagnosa tersebut yaitu: defisit perawatan diri: berhias, berpakaian

Perencanaan yang dilakukan pada Ny. N dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran ditujukan untuk membina hubungan saling percaya, mengenal dan mengontrol halusinasinya, dan dapat memanfaatkan obat dengan benar.

Di tahap implementasi penulis melakukan tindakan keperawatan berdasarkan tindakan keperawatan yang telah disusun, adapun tindakan yang telah dilakukan adalah SP 1-SP 4 klien yaitu: mengenal dan mengontrol halusinasi, berbicara/bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi muncul, melakukan aktivitas dan menganjurkan klien untuk minum obat secara teratur.

Berdasarkan hasil evaluasi yang dilakukan pada Ny. N diagnosa utama yaitu: gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran yang dilakukan selama tiga hari secara keseluruhan SP untuk klien yang ada di diagnosa utama tercapai dan SP untuk keluarga tidak dapat dilakukan karena yaitu penulis tidak dapat bertemu dengan keluarga klien.

B.       Saran